北京市众创空间申报文本申报单位：（盖章）北京创业孵育协会北京众创空间联盟 年 月制目录TOC \o "1-3" \h \u HYPERLINK \l _Toc8136 一、众创空间基本信息 PAGEREF _Toc8136 - 1 - HYPERLINK \l _Toc13419 二、众创空间管理团队及运营场地 PAGEREF _Toc13419 - 2 - HYPERLINK \l _Toc31403 （一）管理团队情况 PAGEREF _Toc31403 - 2 - HYPERLINK \l _Toc29922 （二）北京地区运营场地情况 PAGEREF _Toc29922 - 2 - HYPERLINK \l _Toc21250 （三）众创空间区域辐射情况 PAGEREF _Toc21250 - 3 - HYPERLINK \l _Toc30534 三、众创空间运营财务情况 PAGEREF _Toc30534 - 4 - HYPERLINK \l _Toc8129 四、众创空间服务效果 PAGEREF _Toc8129 - 6 - HYPERLINK \l _Toc13032 （一）入驻企业（团队）投融资情况 PAGEREF _Toc13032 - 6 - HYPERLINK \l _Toc11869 （二）入驻企业（团队）创新效果 PAGEREF _Toc11869 - 6 - HYPERLINK \l _Toc19757 承诺书 PAGEREF _Toc19757 - 8 - HYPERLINK \l _Toc28004 附件：第五批北京市众创空间申报证明材料参考 PAGEREF _Toc28004 - 10 - PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 2 -一、众创空间基本信息众创空间品牌名称成立时间运营机构名称组织机构代码或统一社会信用代码工商注册地址所属区法人代表手机联系人手机办公地址运营机构性质事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 社会团体□ 民办非企业单位□ 其他□场地面积众创空间场地总面积（平方米）是否具有集中办公区资质公共服务场地面积（平方米）集中办公区创业工位数孵化服务场地面积（平方米）专兼职导师数年度服务情况当年入驻创业团队和企业数量当年新增注册企业数组织创业活动情况当年组织创业活动次数当年开展国际合作创业交流活动数量如果注册在在国家高新区内，请填写高新区名称如果由高校科研院所建立，请填写院所名称二、众创空间管理团队及运营场地（一）管理团队情况股东构成（请按占股份比例从高至低填写）股东名称投资额度（万元）股权比例第一股东第二股东第三股东第四股东第五股东...众创空间员工总数专职管理人员数量专职管理人员履历情况曾在上市公司任职人数曾在跨国公司任职人数曾在投资机构任职人数曾有创业经历人数（二）北京地区运营场地情况同一品牌众创空间在北京地区的运营场地数量场地地址运营主体名称场地面积当前已入驻企业数场地所有权（自有/租赁）产权所有方名称12...其中：在未来科学城、怀柔科学城布局情况（据实填报）序号空间品牌名称地点（未来科学城/怀柔科学城）运营主体名称面积（平方米）已入驻企业数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…（三）众创空间区域辐射情况1.在国内其他省市辐射情况序号空间品牌名称地点（省、市）运营主体名称面积（平方米）已入驻企业数量吸引北京项目落地数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…2.在国外辐射情况序号空间品牌名称地点（国家、城市）运营主体名称面积（平方米）已入驻企业数量吸引北京项目落地数量运营方式（合作或自建）如合作，请提供合作机构名称12…三、众创空间运营财务情况众创空间截至目前整体经营情况盈利□ 保本□ 亏损□当年收入总规模（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）技术服务收入投资收入房租及物业收入市场服务收入财政补贴其他收入当年运营总成本（万元）：其中：科目金额（万元）比例（%）人员费用场地费用研发费用管理费用其他费用当年利润（万元）：当年纳税总额（万元）：众创空间成立以来获得财税支持情况：科目金额（万元）国家财政支持市级财政支持区级财政支持享受税收减免众创空间当年获得融资情况融资轮次融资金额（人民币万元）领投机构名称资本市场估值（人民币万元）众创空间是否上市是□ 否□如是,请选择:四板□ 三板□主板□ NASDAQ□众创空间运营模式（申报单位整体概况，商业模式及特点，限500字）众创空间当前孵化效果介绍（限500字）四、众创空间服务效果（一）入驻企业（团队）投融资情况指标数据当年获得投融资入驻企业（团队）数量（家）当年入驻企业（团队）获得投融资总额（万元）社会投资占投资总额比重（%）众创空间自身投资占投资总额比重（%）数量（家）融资额（万元）其中：种子资金天使投资A轮融资B轮融资C轮融资（二）入驻企业（团队）创新效果指标数量当年服务的创业团队数量其中：入驻创业团队数量当年服务的初创企业数量其中：入驻初创企业数量当年入驻企业总收入（万元）当年入驻企业R&D投入（万元）当年营业收入超过5千万元的入驻企业数量累计毕业企业（团队数量）当年上市（挂牌）入驻企业数量当年被收购和兼并入驻企业数量累计上市（挂牌）入驻企业数量累计被收购和兼并入驻企业数量累计入驻创业企业（团队）吸纳社会就业人数累计吸引海外项目入驻数量累计入驻大学生创业的企业（团队）个数累计留学归国人员创业的企业（团队）个数累计科技人员创业的企业（团队）个数累计入驻大企业高管离职创业的企业（团队）个数累计入驻连续创业的企业（团队）个数当年入驻企业（团队）知识产权申请数量累计入驻创业企业（团队）拥有发明专利数量累计入驻创业企业（团队）拥有实用新型专利数量累计入驻创业企业及团队拥有外观设计专利数量累计入驻创业企业及团队拥有软件著作权数量入驻企业（团队）累计购买国外技术专利数量入驻企业（团队）当年承担国家级科技计划项目数量入驻企业（团队）当年获得省、市级以上奖励数量入驻企业（团队）当年享受财政资金支持数量入驻企业（团队）当年享受财政资金支持金额合计（万元）后附附件：上述申报证明材料复印件承诺书本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠北京众创空间，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。

法定代表人（签字）：申报单位（公章）年 月 日 附件：第五批北京市众创空间申报证明材料参考机构营业执照复印件；工商备案集中办公区认定资质证明材料；众创空间服务场地的产权证明（或租赁合同）复印件北京众创空间，如在未来科学城、怀柔科学城有设点布局，请提供产权证明（或租赁合同）复印件等相关证明材料； 关于企业和团队入驻条件及毕业条件的相关文件复印件，包含在孵企业（团队）筛选机制、毕业与退出机制等：专职管理人员名单（含姓名、身份证号码、在本空间工作年限、持股比例、上年度个人所得税实缴额等信息）；当年入驻创业团队和企业名单（含统一社会信用代码），并附当年入驻企业和团队入驻协议复印件完整版，入驻企业附营业执照复印件；典型孵化案例介绍，可包括前沿/重大技术创新的入驻项目；高校院所科技成果转化入驻项目；融资超过500万元的入驻项目；外籍人士（非华裔）在京创业的入驻项目；以及被并购的入驻项目等，并简要介绍众创空间对典型案例提供的服务内容；众创空间合作机构名单及合作协议复印件，包括中介服务机构、行业领军企业、高校院所、科技服务机构、投融资机构等；获得融资的入驻企业（团队）名单（含投资机构名称、投资轮次，投资额度等信息），及相关证明材料，包括投资协议、资金到位证明等；众创空间获得融资相关证明材料，包括投资协议、资金到位证明等；创业导师聘请相关证明材料，包括导师名单（含姓名、单位、职务等信息）、聘书等材料;创业活动（含培训）清单（含活动名称、主要内容、时间、地点、参加人数等信息），以及报名链接、签到表、活动教材等证明材料；入驻企业（项目）当年申请专利清单，以及申请或取得专利相关证明；众创空间开展国际合作相关证明材料。